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Print and Fill Out Form | |
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Name: | |
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Phone # | Date | |
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Brand of hearing aid | |
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Circle | Left or Right or Both | |
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Address: | |
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What's wrong with the hearing aid? | |
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Dead | Weak | Other (briefly explain) | |
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Static | Distorted | |
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Hearing Aid Repair Services | |
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12 month warranty $300 each | |
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Shipping Methods | |
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First Class Priority 2-3 days Next Day Mail | |
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Free $11.00 $25.00 | |
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Payment with Order | |
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Credit Card | Check Money Order | |
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Visa or Master Card | |
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Fill in the information below for Credit Card Orders | |
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Credit Card # | |
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Expiration Date: | |
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Security Code # | |
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(Last three digits on the back next to your signature) | |
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Street address for billing of credit card if not the same as above. | |
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Bisel Hearing Aid Center | |
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4766 Beechnut | |
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Houston, TX 77096 1-713-669-0117 www.biselhearingaids.com |
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Click here to go back | |
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You can cut out the address and tape it to the package. | |
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Shipping to Canada add $5 dollars for standerd shipping and $30 for Priority Mail | ||||||||||
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